Тактика медицинской службы Вооруженных Сил при ликвидации последствий природных и техногенных катастроф
ВОЕННАЯ МЫСЛЬ № 3/2008, стр. 49-60
Тактика медицинской службы Вооруженных Сил при ликвидации последствий природных и техногенных катастроф
Полковник медицинской службы М. В. МАХНЕВ,
доктор медицинских наук
МАХНЕВ Михаил Витальевич родился 17 июля 1959 года в городе Горьком. Окончил факультет подготовки врачей для ВМФ Военно-медицинской академии (1982), факультет руководящего состава Военно-медицинской академии (1992). Проходил службу врачом-инфекционистом на ТОФ, в том числе в 8-й (Индийской) эскадре ВМФ. Выполнял ответственные задания командования по специальности в Африке, Юго-Восточной Азии, Таджикистане, Казахстане, Индонезии и в различных регионах России. В настоящее время - начальник отделения Центрального военно-морского клинического госпиталя - Главный инфекционист ВМФ. Имеет более 80 научных трудов.
ПРИ ПРИРОДНЫХ и техногенных катастрофах, крупных террористических актах медицинская служба Вооруженных Сил (ВС) России привлекается к оказанию медицинской помощи в двух случаях. Во-первых, если пострадали военнослужащие. Во-вторых, в ситуациях, при которых число пострадавших среди местного населения (с учетом тяжести их состояния) существенно превышает возможности оказания медицинской помощи местными (региональными) органами здравоохранения, а также при разрушении местной системы оказания медицинской помощи населению в районе катастрофы.
Главная задача медицинской службы при ликвидации последствий катастроф - максимально возможное снижение заболеваемости, инвали-дизации и смертности пострадавших. Наилучшие результаты в решении этой задачи достигаются при соблюдении четырех условий: отсутствии многоэтапности в системе лечебно-эвакуационных мероприятий; быстром и полном оказании первой медицинской помощи самими пострадавшими (само- и взаимопомощь) и спасателями; оказании первой врачебной помощи по жизненным показаниям непосредственно в очаге поражения либо на его границах в течение первого часа с момента возникновения катастрофы; своевременности и эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий.
При масштабных катастрофах санитарные потери могут составлять от 10 до 60 % численности населения и личного состава, дислоцированного в районе катастрофы, а безвозвратные - 20-75 %. Среди этих потерь у 70-82 % лиц при этом могут развиться реактивные состояния: от различных по выраженности психоэмоциональных реакций до тяжелых психозов. Однако из них в госпитализации будут нуждаться не более 1-5 %.
На первом этапе решения главной задачи в результате проведенной медицинской разведки оценивается эпидемическая ситуация и составляется ее прогноз, определяются очередность оказания медицинской помощи пострадавшим, вид и объем этой помощи, а также необходимость, порядок и этапы медицинской эвакуации. Для этого принимаются в расчет масштабы катастрофы, количество пострадавших, имеющиеся силы и средства медицинской службы Минобороны и возможности медицинских формирований других ведомств (в первую очередь Минздрава).
Медицинская сортировка пораженных в очаге в основном проводится по результатам опроса пострадавших и при необходимости их физикального осмотра для выявления опасных для жизни состояний по простейшим клиническим признакам. При этом оцениваются: сознание, внешнее дыхание, пульс, наличие травм или других повреждений (при отсутствии речевого контакта осматривается все тело). У пострадавших с обширными ожогами, кровотечением, переломами и/или в бессознательном состоянии также определяются пульс и артериальное давление, проверяется, а при необходимости и восстанавливается проходимость верхних дыхательных путей, кровообращение.
Анализ последствий катастроф показал, что почти половина умерших пострадавших могла бы выжить, если бы доврачебная помощь им была бы оказана в течение первых шести часов после получения повреждений. Причем, 10-15 % пострадавшим реанимационные мероприятия требуются в течение первых 10-30 мин. после получения поражений, иначе они погибают от кровотечения, непроходимости дыхательных путей или тяжелого повреждения головного мозга. Перечисленные состояния приводят к гиповолемии (уменьшению объема циркулирующей крови), асфиксии (удушью), шоку. В целом же шоковые состояния у пострадавших в первые сутки после катастрофы обусловлены следующими причинами (перечисляются в порядке значимости и частоты возникновения): болевым (травматическим) шоком; гиповолемией и олигемией; кардиогенным шоком (недостаточностью сократительной функции сердца); полным нарушением кровотока из-за механического препятствия (легочная эмболия, тампонада сердца); нарушением распределения крови в организме (интоксикация, септицемия).
На этапы медицинской эвакуации, развернутые на третьи-четвертые сутки после катастрофы, преимущественно поступают пораженные с краш-синдромом (синдром длительного раздавливания мягких тканей), сепсисом, а также пострадавшие с инфицированными ранами и ожогами, пневмонией и другими развивающимися осложнениями различных травм включая закрытые травмы головного мозга. Поэтому в течение первой недели после катастрофы медицинская помощь будет состоять в интенсивной терапии тяжелопострадавших, в комплексной терапии лиц с поражениями средней тяжести, лечении ранних осложнений. В дальнейшем будет возрастать доля пораженных терапевтического профиля (преимущественно за счет увеличения частоты развития терапевтической патологии у больных хирургического профиля и появления инфекционных больных).
Опыт работы медицинских формирований ВС РФ в районах различных стихийных бедствий (включая землетрясение в Спитаке и цунами в Индонезии) свидетельствует о наличии трех совершенно различных периодов в оказании медицинской помощи пострадавшему населению.
Первый период условно можно назвать острым или экстремальным. Он продолжается до двух-трех суток с момента катастрофы и характеризуется практически одномоментным массовым поступлением пораженных на первые этапы медицинской эвакуации. В структуре санитарных потерь пораженные хирургического профиля составляют 65-75 %; преобладают лица с различными травмами (рвано-ушибленные раны, переломы, закрытые травмы живота и груди). Среди пораженных терапевтического профиля почти половину могут составлять лица с реактивными состояниями, одну треть - лица с закрытыми черепно-мозговыми травмами и контузиями. Часто отмечаются политравма и комбинированные поражения (в ряде случаев - в сочетании с ожогами и ингаляционными отравлениями продуктами горения). Однако при наводнениях преобладает терапевтическая патология.
Второй период (затяжной) начинается с третьего-четвертого дня после катастрофы и, как правило, продолжается до ликвидации ее основных медико-социальных последствий либо до развития эпидемий инфекционных заболеваний. Данный период характеризуется существенным уменьшением потока пораженных, поступающих для оказания неотложной медицинской помощи в лечебные учреждения. Особенно резко снижается количество тяжелопораженных. Это обусловлено следующими причинами. Во-первых, отмечается значительный рост безвозвратных потерь из числа тяжелопораженных, кого по разным причинам не смогли доставить в лечебные учреждения в течение первых двух сутокпосле катастрофы. Во-вторых, за эти двое суток почти все ходячие пораженные и большинство носилочных в основном доставляются в лечебные учреждения. Однако в течение первой недели с момента катастрофы в связи с разбором завалов может увеличиваться количество раненых с краш-синдромом, политравмой, комбинированными поражениями, анаэробной инфекцией, сепсисом, столбняком. В течение всего этого периода постепенно возрастает (при наводнениях нередко резко увеличивается за счет пневмонии и бронхита) доля соматических и инфекционных больных (включая лиц с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки), которые через две-три недели могут преобладать в структуре пораженных, поступающих из района катастрофы и лагерей беженцев.
Третий период характеризуется развитием крупных вспышек или эпидемий инфекционных заболеваний. В первую очередь это связано с существенным нарушением санитарно-эпидемиологического благополучия населения (неудовлетворительными оценками санитарного состояния территории и мест размещения беженцев в зоне катастрофы) и обусловлено следующими причинами: разрушением инфраструктуры населенных пунктов (водопровода, коллекторов канализации и очистных сооружений, электроснабжения, лечебно-профилактических учреждений, жилых зданий); появлением большого числа погибших людей и животных и их несвоевременным захоронением; массивным микробным и в ряде случаев токсическим (из-за разрушений предприятий, использующих либо производящих токсические вещества) загрязнением местности, включая источники питьевой воды; наличием большого количества пораженных и беженцев, их перемещениями и образованием лагерей временного проживания; существенными санитарно-гигиеническими нарушениями при размещении пострадавших от катастрофы, обеспечении их питанием и доброкачественной водой; объективными трудностями при выявлении инфекционных больных, их изоляции и лечении.
Чаще всего отмечаются водные вспышки острых диарейных (кишечных) инфекций и вирусных гепатитов А и/или Е. Нередко сначала возникают вспышки кишечных инфекций с относительно коротким (от двух до восьми дней) инкубационным периодом (шигеллеза Флек-снера, реже Зонне, сальмонеллеза, эшерихиоза и др., иногда холеры), затем с более длительным (брюшного тифа и паратифов А, В). А еще в период от трех до семи недель может возникнуть вспышка вирусного гепатита А (в южных регионах - и гепатита Е). Также часто отмечаются вспышки инфекций дыхательной системы (ОРЗ, пневмония), реже - детских капельных инфекций (корь, краснуха, ветрянка). В эндемичных регионах активизируются природно-очаговые инфекции (лептос-пироз, туляремия и др.) и малярия, что мы наблюдали в Индонезии.
Следовательно, в первые сутки после катастрофы в связи с массовым потоком пораженных, которым требуется оказание первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи по неотложным (жизненным) показаниям подвижное лечебное учреждение (ОМедБ, медицинский отряд специального назначения - МОСН, подвижной военно-полевой/морской госпиталь) следует развертывать как можно ближе к очагу санитарных потерь (если позволяет обстановка). Так, при развертывании мобильного госпиталя Минобороны в Индонезии для оказания медицинской помощи населению, пострадавшему в декабре 2004 года от цунами, предполагалось использовать три различных варианта, соответствующих перечисленным выше периодам. Первый вариант (с учетом высокой сейсмоактивности района и возможности повторных землетрясений и цунами) был предназначен для массового приема пораженных преимущественно хирургического профиля. Второй - для «повседневной» работы в качестве многопрофильного стационара (гарнизонного госпиталя). Третий - в качестве инфекционного госпиталя.
Основное значение в решении главной задачи медицинской службы при катастрофах, масштабных террористических актах, проведении крупных войсковых операций принадлежит медицинской сортировке раненых и пораженных (как в очаге поражения, так и на всех этапах медицинской эвакуации) и эффективному использованию мобильных медицинских формирований (в первую очередь военно-полевых госпиталей и санитарно-эпидемиологических подразделений). Принципиальная модифицированная нами схема развертывания полевого госпиталя на базе МОСН, усиленного группами специализированной медицинской помощи и дополнительным имуществом, по первому варианту (при массовом поступлении раненых и больных в очаге стихийного бедствия в первые трое суток после катастрофы или в ходе войсковой операции) приведена на рисунке.
Для проведения медицинской сортировки в госпитале развертывается приемно-сортировочное отделение, где выделяются следующие группы пораженных.
Первая - нуждающиеся в неотложной медицинской помощи (по жизненным показаниям): требующие оказания неотложной хирургической помощи; требующие проведения реанимации, интенсивной терапии, выведения из шока.
Вторая - агонизирующие и получившие повреждения, несовместимые с жизнью (в том числе глубокие ожоги более 40 % поверхности тела)
Третья - требующие изоляции: в связи с реактивным состоянием; в связи с подозрением на инфекционное заболевание.
Четвертая - не нуждающиеся в неотложной медицинской помощи: пораженные, нуждающиеся в оперативном лечении; легкопораженные хирургического профиля, не нуждающиеся в оперативном лечении (ушибы, поверхностные раны, контузии глазного яблока и др.); пораженные терапевтического профиля, не нуждающиеся в интенсивной терапии.
По такому же принципу проводится сортировка на всех этапах медицинской эвакуации. Кроме того, сортировка пораженных хирургического профиля продолжается в предоперационной {палатка №21), где раненые и пораженные после оказания необходимой помощи подразделяются на группы (по характеру повреждений) и направляются в соответствующие операционные. Оснащение и работа операционных проводится с учетом общей структуры пораженных хирургического профиля. При землетрясениях и боевых действиях она следующая: 1) с поражениями длинных трубчатых костей: 10-20 %; 2) с поражениями крупных кровеносных сосудов: 5-10 %; 3) с рвано-ушибленными ранами без повреждения костей и крупных кровеносных сосудов: 30-40%; 4) с ранениями в голову, шею или позвоночник (8-15 %); 5) с ранениями в грудь, живот или таз (8-10 %); 6) с поражениями челюстно-лицевой области (3-5 %).
Поэтому в операционной № 23 предусматривают столы для раненых травматологического, ангиохирургического и общехирургического профиля (группы 1-3), а в операционной №24 - для 4, 5 и 6 групп раненых и пораженных.
После оказания медицинской помощи в зависимости от особенностей обстановки в районе катастрофы легкопораженные могут быть госпитализированы в профильное отделение госпиталя либо отправлены в лагерь беженцев. Медицинская сортировка лиц с комбинированными поражениями проводится на основе ведущего поражения.
Считается, что при массовом поступлении количество пораженных, которое может быть одномоментно размещено в палатках (помещениях) приемно-сортировочного отделения, должно составлять 35-50 % от количества штатных коек госпиталя. При этом не менее одного-трех мест развертывается для носилочных пораженных. Остальные места являются сидячими.
В структуре природных катастроф, обусловливающих масштабные санитарные потери войск и населения, преобладают стихийные бедствия «средней» интенсивности. Очень крупные катастрофы типа 10-12 балльных землетрясений, разрушительных цунами и т. п. отмечаются один-два раза в 100 лет. Приблизительная структура пораженных, доставляемых на первые этапы медицинской эвакуации после землетрясения, урагана или цунами различной интенсивности в первые сутки после катастрофы показана в таблице, которая составлена на основе анализа литературных данных, большинство из которых приведено выше.
С усилением интенсивности (силы, масштабов) природной катастрофы существенно увеличивается доля пораженных, нуждающихся в противошоковых и реанимационных мероприятиях, неотложных оперативных вмешательствах, в госпитализации (табл.). На первый взгляд парадоксальное уменьшение при высокой интенсивности катастроф доли соматических больных и лиц с реактивными психозами, закрытыми травмами груди, живота, ЛОР-органов, глаз, контузиями, сотрясением головного мозга объясняется увеличением количества пациентов с комбинированными поражениями. А несущественное отличие величины санитарных потерь при катастрофах средней и высокой интенсивности обусловлено ростом безвозвратных потерь среди дислоцированных в районе войск и местного населения.
Таким образом, до 10-46 % пораженных в первые сутки после катастрофы нуждается в оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям. А с учетом лиц с реактивными состояниями в неотложной медицинской помощи может нуждаться 45-80 % от всех санитарных потерь в районе катастрофы.
В городах, пострадавших от землетрясения, в структуре санитарных потерь хирургического профиля будут преобладать рвано-ушибленные раны (30-40 %), переломы (15-30 %), закрытые травмы органов груди, живота, головы (10-20 %). При этом доля легкой травмы может составлять не более 30-40 %. Но при катастрофах малой и средней интенсивности преобладают поражения легкой степени (60-90 %). В то же время со второго-третьего дня после землетрясения, как правило, увеличивается (до 10-30 %) доля пораженных с краш-синдромом.
Летальность пораженных (особенно хирургического профиля) прямо коррелирует со сроками оказания первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Так, запаздывание хирургической помощи раненым увеличивает их летальность в среднем на 10 % через каждые шесть - восемь часов с момента получения повреждения. Без оказания этой помощи через двое суток может погибнуть большинство раненых. Поэтому принято, что медицинская помощь по неотложным показаниям должна оказываться в течение: первая врачебная - трех часов, квалифицированная - 12 часов после получения ранения (травмы). Отсроченную медицинскую помощь допускается оказывать в течение: первую врачебную - шести часов, квалифицированную - 24-72 часов. Однако наилучшие результаты в лечении достигаются при сокращении указанных сроков в несколько раз и доставке раненых после оказания первой врачебной помощи непосредственно на этап специализированной медицинской помощи.
Необходимо учитывать, что при оказании медицинской помощи населению в развернутый в зоне крупной природной катастрофы полевой госпиталь будут поступать все категории пораженных: мужчины, женщины, дети. Причем доля детей может составлять до 25-40 %. Кроме того, при массовом поступлении пораженных объем оказываемой в госпитале медицинской помощи будет сокращенным. Бывает, что в течение первых двух суток после катастрофы может оказываться только неотложная помощь (первая врачебная, квалифицированная хирургическая и терапевтическая по жизненным показаниям).
Расчеты времени на оказание медицинской помощи пораженным при природных и техногенных катастрофах существенно не отличаются от таковых в военно-полевой хирургии и терапии. Так, при проведении сортировки в приемно-сортировочном отделении на одного пораженного необходимо 4-6 мин., а для оказания первой врачебной помощи по неотложным показаниям - 15-25 мин. При проведении противошоковых и реанимационных мероприятий в палатке № 20 затрачивается не менее 20-30 мин. на одного человека. Для оказания неотложной врачебной (квалифицированной) медицинской помощи при реактивном состоянии требуется 10-20 мин. Одна операция, проводимая хирургической бригадой, в среднем занимает 60-90 мин. Но ряд операций (при проникающих ранениях черепа, многооскольчатых переломах костей и др.) могут длиться несколько часов. За сутки работы одна двухврачебная бригада может оказать квалифицированную помощь 12-16 раненым.
Опыт Великой Отечественной войны, локальных войн и ликвидации природных катастроф показывает, что наиболее оптимальная организация медицинского и других видов тылового обеспечения достигается в полевых госпиталях емкостью до 300 коек. С учетом этого для размещения всех подразделений рассматриваемого нами 300-коечного госпиталя (рис.) и наиболее успешного оказания медицинской помощи пораженным в первые двое-трое суток после крупной природной катастрофы требуется 18-22 палатки типа УСТ-56, 22-24 палатки УСБ-56, 15-20 лагерных палаток. Для функционирования такого полевого госпиталя необходимо не менее 42 врачей хирургического и 10 врачей терапевтического профиля (ангиохирург, челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, 3 травматолога, 4 торакоабдоминальных хирурга, оперирующие гинеколог и педиатр, 24 хирурга и 7 терапевтов общего профиля, 6 анестезиологов-реаниматологов, трансфузиолог, педиатр, психоневролог, инфекционист).
При одноярусном размещении пораженных палатка УСТ вмещает 10 человек, УСБ - 20 человек, лагерная палатка - 4 человека. По опыту Великой Отечественной войны легкопораженные могут размещаться в палатках на специальных станках в три яруса, тяжелопораженные - на раскладных кроватях в один ярус, пораженные средней тяжести - в один-два яруса. С учетом всех обстоятельств в палатках № 9 пациенты размещаются в один ярус; в остальных: по левой стороне палатки - в один ярус, по правой - в два-три яруса. При этом размеры отводимой под госпиталь площадки должны соответствовать тройной величине суммы площадей палаток (с учетом креплений) и других используемых сооружений. Так, для развертывания полевого мобильного многопрофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», состоящего из 30 пневмокаркасных модулей пяти типов (универсального, санитарно-пропускного, энергетического, переходного, шлюзового), требуется территория 6300 м2 с оптимальными размерами площадки 105 х 60 м.
Несмотря на наличие относительно четкой схемы действий различных формирований медицинской службы ВС РФ в экстремальных ситуациях, на практике многие вопросы до сих пор требуют доработки. Например, при масштабной катастрофе с разрушением местной инфраструктуры населенных пунктов (землетрясение, наводнение) не всегда возможно использовать авиатранспорт для переброски сил и средств медицинской службы в район катастрофы, особенно с привлечением тяжелых транспортных самолетов. Во-первых, многие аэродромы (аэропорты) не приспособлены для взлета и посадки подобных самолетов. Во-вторых, большинство аэропортов в районе катастрофы может быть выведено из строя. Последнее положение также верно в отношении автомобильных и железнодорожных путей сообщения. Ряд проблем транспортировки может быть решен при использовании соответствующих вертолетов. С другой стороны, для развертывания в районе Индонезии, пострадавшем от цунами в 2005 году, полевого госпиталя Минобороны РФ на 100 коек потребовалось более 10 самолето-рейсов тяжелой транспортной авиации. Фактически полевой госпиталь в подобной ситуации при безупречной организации тылового (в первую очередь транспортного) обеспечения может приступить к работе не ранее, чем через два-три дня. Для развертывания более крупного госпиталя времени потребуется еще больше. Необходимо учитывать и наличие достаточной площадки, пригодной для развертывания госпиталя.
Поэтому не всегда возможно развернуть все подразделения полевого госпиталя в районе катастрофы в течение первых двух суток даже на территории России. В то же время работа российских мобильных госпиталей в зарубежных странах, пострадавших от стихийных бедствий, нередко начинается только через несколько дней после катастрофы. Например, в 2005 году группа специалистов от Главного военно-медицинского управления Минобороны РФ приступила к работе в Индонезии только на 14 сутки после цунами, что было связано с задержкой обращения правительства Индонезии о гуманитарной помощи. Полевой же госпиталь на базе МОСН Приволжско-Уральского военного округа полностью развернулся и приступил к работе в районе Индонезии, пострадавшем от цунами, лишь на двадцать пятый день после природной катастрофы. Поэтому по рекомендации специалистов ГВМУ, проводивших медицинскую разведку в этом районе, МОСН развернули для работы в «повседневных» условиях, так как необходимости его развертывания для одномоментного массового приема пострадавшего населения (см. рис. 1) уже не было. Основной же объем медицинской помощи населению осуществлялся в функциональных подразделениях госпиталя по амбулаторно-поликлиническому варианту (1976 чел.), а также выездными группами. Всего было осмотрено около 5000 человек, выполнено 312 операций, более 2000 человек провакцинированы для предотвращения вспышек «детских» капельных инфекций.
Развертывание одного крупного военно-полевого госпиталя в районе катастрофы оправдано лишь при возможности быстрой доставки в него пораженных со всего пострадавшего района. В большинстве случаев это возможно только вертолетами. С другой стороны, в районе катастрофы крупный госпиталь при самых благоприятных условиях полностью может быть развернут только через два-три дня. Поэтому при средне- и крупномасштабных катастрофах целесообразнее использовать тактику медслужбы Минобороны, хорошо зарекомендовавшую себя при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе в 1998-2004 годах (с коррекцией в отношении рассматриваемого нами вопроса). Непосредственно в эпицентры природных и техногенных катастроф в течение первых часов вводятся (вплоть до десантирования) мобильные медицинские группы в составе санитаров-инструкторов, медицинских сестер и фельдшеров. Действиями каждых из пяти - восьми подобных групп в очаге поражения руководит врач (предпочтительно с подготовкой по хирургии или интенсивной терапии). Основные задачи этих групп - оказание медицинской помощи (преимущественно по жизненным показаниям, в том числе и первой врачебной), сбор пораженных на временных пунктах и проведение первичной медицинской сортировки с целью определения их очередности и порядка эвакуации авто-, авиа- или водным транспортом на следующие этапы. Кроме того, первая медицинская помощь должна оказываться самим населением и спасателями в процессе проведения разведки и спасательных работ.
Отсюда вытекают важные выводы по общемедицинской подготовке личного состава ВС, формированию подобных мобильных групп и обучению населения в рамках Гражданской обороны. В настоящее время при всех госпиталях сформированы нештатные подвижные врачебно-сестринские группы. Они предназначены в том числе для оказания медпомощи местному населению в случае катастрофы или террористического акта. Однако при масштабных катастрофах подобных групп вероятнее всего будет не хватать, а их действия будут недостаточно эффективными в виду отсутствия соответствующего опыта и боевого слаживания.
Лечебные учреждения (госпитали) медслужбы следует развертывать на основных эваконаправлениях по границе района катастрофы. Госпитали целесообразно развертывать в местах, где отсутствуют существенные разрушения подъездных путей и где сохранена основная инфраструктура городов и поселков. При этом необходимо широко использовать силы и средства местных органов здравоохранения вплоть до развертывания госпиталей на их материально-технической базе. В данных лечебных учреждениях будет оказываться квалифицированная медицинская помощь с элементами специализированной. Но основной поток пострадавших, кому необходима специализированная медицинская помощь, после оказания медицинской помощи по неотложным показаниям должен направляться в постоянно действующие крупные стационары близлежащих областей (военного округа, флота) и центра.
Развертывание одного крупного госпиталя (по типу военно-полевого или морского инфекционного) может быть целесообразным только через одну - семь недель после катастрофы, в случае возникновения в данном районе больших вспышек или эпидемий инфекционных заболеваний. Подобный госпиталь должен функционировать по принципу «эвакуация на себя» и лечить подавляющее большинство больных до окончательного исхода.
При масштабных катастрофах развертывание подразделений медслужбы войскового звена должно проходить поэтапно: в первую очередь в район катастрофы выдвигаются мобильные группы и разворачиваются перевязочные и операционные модули, затем - остальные структурные подразделения. В настоящее время многие подобные модули в ВС РФ смонтированы на базе грузовых машин и транспортеров. Поэтому они могут приступить к приему раненых и больных практически сразу после прибытия в район катастрофы. Также предусмотрены санитарные самолеты (включая летающую операционную), санитарные поезда и госпитальные суда ВМФ. Однако практического опыта использования этих поездов и судов в мирное время при катастрофах и стихийных бедствиях нет. Представляется целесообразным медицинской службе Минобороны для работы в экстремальных условиях мирного времени иметь несколько высоко мобильных лечебных учреждений, оснащенных пневмокаркасными модулями по типу модулей в полевом госпитале Всероссийского центра медицины катастроф «Защита».
В заключение отметим ряд факторов, которые следует учитывать при работе полевых госпиталей Минобороны. Так, в регионах с высоким стоянием грунтовых вод либо вечной мерзлоты невозможно использовать туалеты и ямы выгребного типа. Поэтому требуется установка либо биотуалетов, либо периодически осушаемых ассенизаторской техникой герметичных емкостей. В большинстве регионах РФ и за рубежом также следует обратить внимание на природно-очаговые инфекции и защищенность личного состава госпиталей (включая раненых и больных) от насекомых (комаров, слепней, клещей и москитов), являющихся переносчиками многих инфекционных заболеваний. Причем химиопро-филактика ряда из них пока не разработана.
Следовательно, при природных катаклизмах за пределами России (а в ряде случаев и на ее территории) подвижные госпитали Минобороны, как правило, будут развертываться позднее одних-двух суток после катастрофы, когда поток пораженных, нуждающихся в квалифицированной помощи по жизненным показаниям будет существенно уменьшаться. Поэтому разобранный нами первый вариант развертывания госпиталя в основном будет использоваться лишь при планировании санитарных потерь при подготовке крупных войсковых операций либо при наличии возможности доставки и полного развертывания госпиталя в районе катастрофы на территории России в течение первых суток (пока это возможно только для госпиталя «Защита»).
Таким образом, при любом сроке развертывания подвижных госпиталей после средне- и крупномасштабных катастроф с целью максимально возможного снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности пострадавших усилия медицинской службы должны сосредотачиваться на решении следующих задач.
Во-первых, это быстрая (в течение одного-двух часов) доставка в район катастрофы достаточного количества мобильных соответственно оснащенных групп для проведения медицинской разведки, оказания медицинской помощи преимущественно по жизненным показаниям (включая первую врачебную помощь), сбора пораженных на временных пунктах и проведения их первичной медицинской сортировки.
Во-вторых, быстрейшее развертывание на границах района катастрофы мобильных перевязочных и операционных модулей для оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям. Обе эти задачи по времени решаются параллельно.
В-третьих, развертывание вблизи района катастрофы лечебных учреждений с достаточной коечной емкостью для оказания квалифицированной медицинской помощи с элементами специализированной, а также санитарно-эпидемиологических подразделений, которые будут проводить санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия в районе катастрофы.
В-четвертых, подготовка соответствующих крупных клинических госпиталей (округов, флотов, Центра) и клиник Военно-медицинской академии к приему большого количества пораженных, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичные операции. В идеале надо стремиться к тому, чтобы пораженные после оказания им первой врачебной помощи (или квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям) из района катастрофы доставлялись непосредственно в штатные клинические госпитали и клиники для оказания специализированной медицинской помощи.
С учетом масштабности санитарных потерь при катастрофах и сложности встающих перед медицинской службой вопросов в 1996 году создана Всероссийская служба медицины катастроф - подсистема Российской системы предупреждения и действий в чрезвычайных ситуациях. Всероссийская служба медицины катастроф объединяет функционально соответствующие службы, учреждения и формирования Министерства здравоохранения (на федеральном уровне представлена Всероссийским центром медицины катастроф «Защита»), обороны, путей сообщения РФ и других федеральных органов исполнительной власти.
В заключение отметим, что большинство из приведенных выше положений актуально (с некоторой коррекцией) при определении тактики медицинской службы и в очагах применения оружия массового поражения.
С а х н о И.И., Гоголев М.И.,Смирнов И.А. Особенности ликвидации медико-санитарных последствий наводнений // Военно-медицинский журнал. 2001. Т. 322. № 2. С. 17-22.
С ах н о И.И., Смирнов И.А. О медицинской разведке службы медицины катастроф // Военно-медицинский журнал. 2001. Т. 322. № 5. С. 19-22.
Брюсов П.Г. Принципы оказания хирургической помощи при катастрофах // Военно-медицинский журнал. 1990. № 4. С. 29-32.
Р я б о в Г.А., Семенов В.Н., Р у д е н к о М.И. и др. Анестезиолого-реанимационные аспекты и проблемы медицины катастроф // Там же. С. 46-49.
Champion H.R., Moreau M.M., Gainer PS. Assessment and triage//Medicine for disaster. London: Wright, 1988. P. 19-35.
Ивашкин В.Т., Кириллов М.М., Новоженов В.Г. и др. Терапевтические проблемы медицины катастроф // Военно-медицинский журнал. 1990. № 4. С. 32-37.
Safar P., Protto E., Brickner N. Resuscitation medicine including the management of trauma // Medicine for disaster. London: Wright, 1988. P. 36-86.
Шелепов A.M.,Максимов Г.К.,Ляшенко Н.И.и др. О моделировании лечебно-эвакуационного обеспечения войск в зоне вооруженного конфликта. (Сообщение второе: принципы формирования профильных лечебно-эвакуационных групп раненых и больных и определения динамических характеристик специализированной медицинской помощи) // Военно-медицинский журнал. 2004. Т. 325. № 6. С. 8--13.
Правила организации размещения и быта войск при расположении в полевых условиях (лагерях): Приложение к приказу министра обороны РФ № 39 от 28 января 1996 г.
Ушаков И.Б.,Мурашев Н.В.,Сидоров В. А. и др. Современные мобильные медицинские комплексы для оказания квалифицированной медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. 2002. Т. 323. № 12. С. 55-60.
Сахно И.И. Основы управления Всероссийской службой медицины катастроф // Военно-медицинский журнал. 2000. Т. 321. № 11. С. 17-25.
