Тактика и стратегия предупреждения трансмиссивных инфекций в XXI веке

ВЕСТНИК АКАДЕМИИ ВОЕННЫХ НАУК

2(23)/2008

Полковник А.А.Корабельников,

доктор военных наук, профессор,

действительный член АВН;

полковник медицинской службы в отставке Е.П.Лукин,

доктор медицинских наук, профессор,

действительный член АВН;

генерал-майор медицинской службы П.И.Мельниченко,

доктор медицинских наук, профессор;

полковник медицинской службы в запасе В.В.Худобин,

доктор биологических наук, профессор,

действительный член АВН

Тактика и стратегия предупреждения трансмиссивных инфекций в XXI веке

С началом XXI века противоречия между различными странами и финансово-промышленными группировками не исчезли1. Попытки их решения путем переговорного процесса во многих случаях безрезультатны. Резко возросла и приобрела глобальный характер угроза терроризма. Последние обстоятельства служат основой многочисленных международных и внутренних конфликтов, в которые вовлекаются вооруженные силы2,3,4. Они вынуждены действовать, как правило, в отрыве от постоянных мест дислокации и подвергаться угрозе заражения инфекциями с природной очаговостью. Трансмиссивные инфекции связаны с переносчиками: клещами, блохами, москитами, комарами, к которым нередко присоединяются паразитозы человека: вшивость и чесотка3,5,6. В связи с вышеуказанным, помимо высокой информированности и профессиональной подготовленности медицинской службы к выполнению служебных обязанностей в сложной санитарно-эпидемиологической обстановке, возникает и постоянно сохраняется проблема предупреждения трансмиссивных заболеваний. Ее решение возможно путем осуществления комплекса превентивных мероприятий, в том числе и путем разрыва путей передачи возбудителей, т.е. уничтожением членистоногих или предупреждением их нападения на людей.

В войнах и вооруженных конфликтах, а также в практике гражданского здравоохранения и военной медицины в борьбе инфекционными заболеваниями в ХХ веке накоплен значительный объем научной информации и основанный на ней опыт борьбы с переносчиками3,7,8,9,10. Из него следует, что для предупреждения инфекций и трансмиссивных болезней во время войн, вооруженных конфликтов и социальных потрясений требуются огромные по своим масштабам организационные усилия и материальная база, чтобы снизить долю санитарных потерь, обусловленных этой группой заболеваний. Конкретная информация о таких потерях, связанных с инфекционной патологией в Советской и Российской армиях, а также в вооруженных силах зарубежных стран известна8,9,11,12,13. Из опыта противоэпидемического обеспечения Российских войск в локальных вооруженных конфликтах (Афганистан, Чечня, Косово и др.)5,6,13,14, а также американских войск в Ираке10, следует что высокая инфекционная заболеваемость в конце ХХ - начале XXI века все еще существенно влияет на боеспособность войск2,3,6,11.

Так, в период боевых действий в Афганистане доля инфекционной патологии среди заболеваний военнослужащих 40А составляла в 1980-1988 гг. 53,2-63,5 %5,11. В общей структуре санитарных потерь соотношение боевых санитарных потерь к санитарным потерям за счет инфекционных больных находилось в пределах 1:5..1:125, в среднем - 1:7,811.

По-прежнему, высока угроза заноса в войска природноочаговых, а также паразитарных инфекций, связанных с переносчиками6,10. Разработанная и реализованная в ХХ веке в Советской армии стратегия предупреждения и ограничения таких заболеваний в полной мере не отвечала поставленной цели. Еe суть сводилась к неукоснительному выполнению санитарно-профилактических мероприятий в форме обязательных регулярных помывок личного состава со сменой белья, а при обнаружении переносчиков и больных, то и дезинфекции (дезинсекции) белья и обмундирования. Она по сути своей направлена на противоэпидемическое обеспечение войск в отношении паразитарных тифов и окопной (траншейной) лихорадки, но не обеспечивает профилактику чесотки, а также инфекций, передаваемых комарами и клещами. В частности, во время Великой Отечественной войны 1941-1945гг. для выполнения предупредительных мероприятий против инфекций, распространяемых вшами, прежде всего, сыпного и возвратного тифа на крупных железнодорожных станциях, в портах и других пунктах сосредоточения войск были созданы 275 санитарно-контрольных постов (СКП)9. В штате каждой армии предусматривалась обмывочно-дезинфекционная рота (ОДР), во фронте - фронтовой дезинфекционный отряд и другие подразделения, предназначенные для уничтожения вшей и предупреждения заноса паразитарных тифов в Действующую армию8,9,15.

На 01.07.1943 г. медицинская служба Советской армии располагала 322 полевыми прачечными отрядами, 22 банно-прачечно-дезинфекционными и 69 банно-дезинфекционными поездами, 162 полевыми подвижными банными отрядами и 103 ОДР8. За годы Великой Отечественной войны они выполнили колоссальную по масштабам и материально-организационным затратам работу. Об этом можно судить по следующим данным. Произведено помывок бойцов и офицеров: в 1942 г. - 106636000, в 1943 г. - 230919000, в 1944 г. - 272556000, за 5 месяцев 1945 г. - 106682000. Продезинфицировано комплектов обмундирования: в 1942 г. - 73224000, в 1943 г. 136229000, в 1944 г. - 167601000, за 5 месяцев 1945 г. - 62002000. Выстирано белья: в 1942 г. - 120974 т., в 1943 г. - 223728 т., в 1944 г. - 295778 т., за 5 месяцев 1945 г. - 107242 т.8,9.

Однако боевая обстановка очень часто затрудняла выполнение камерной дезинфекции белья и обмундирования, а имевшиеся на тот период на снабжении Красной Армии противопаразитарные средства (мыло К, препараты СК-9, К-3) не обеспечивали должного длительного эффекта, имели неприятные потребительские качества. К тому же они не защищали от клещевых инфекций и чесотки.

Вопреки гигантским усилиям не всегда удавалось предупредить паразитарные инфекции путем «тепловой» стратегии. Завшивленность обнаруживали даже в частях и маршевых подразделениях, прибывающих на фронт. Некоторые подразделения не подвергались профилактической обработке в течение месяца и прибывали в Действующую армию со вшивостью от 32 до 100 % личного состава. Кроме того, стратегия «тепловой» защиты от переносчиков не предупреждает заражение личного состава паразитами буквально на следующий день после дезинфекционной обработки, в случае соприкосновения с завшивленным контингентом.

Аналогичная ситуация нередко складывалась в Чечне, когда подвергались помывке только 5-10 % личного состава, выводимого из зоны боевых действий, что приводило к завшивленности 40-80 % военнослужащих5. Этот уровень инфестации значительно превышает пороговый уровень педикулeза, благоприятствующий развитию эпидемического процесса16. С помощью стратегии «теплового» (дезинфекционно-дезинсекционного) способа предупреждения трансмиссивных болезней не удалось предотвратить также значительные вспышки клещевого энцефалита на Волховском фронте17, Крымскую-Конго геморрагическую лихорадку в частях Отдельной Приморской армии летом 1944 г. в Крыму после его освобождения от немецко-фашистских захватчиков18 и малярию в частях 2 и 3-го Украинских фронтов в период подготовки и осуществления Ясско-Кишиневской наступательной операции15.

Наибольшие санитарные потери от паразитарных инфекций в годы Великой Отечественной войны связаны с вшивым сыпным тифом. Всего в Советской армии его перенесли 130 тысяч бойцов и командиров13. Для сравнения, в американской армии, действовавшей в эпидемически опасных по этой инфекции странах Северной Африки и Западной Европы в годы второй мировой войны зарегистрировано всего 100 случаев этого заболевания личного состава19. Такое расхождение в заболеваемости по этой инфекции личного состава двух сопоставимых по численности вооруженных сил объясняется тем, то в армии США к моменту высадки войск в Африке и Европе была принята иная, комплексная стратегия предупреждения паразитарных тифов. Она успешно применялась и в последующем, в Корейской войне (1950-1953 гг.). Суть еe заключается в том, что всех военнослужащих, отправляемых на театры военных действий за пределами территории США, обязательно вакцинировали против столбняка, желтой лихорадки, а также сыпного тифа. В случае угрозы появления вшей в войсках или среди окружающего населения проводили обработку (опыление) обмундирования личного состава и одежды гражданского населения дустом, содержащим ДДТ. Данный препарат, вплоть до 1988 г., до момента его запрета, широко и успешно использовался для борьбы с мухами, комарами, клещами и другими членистоногими в обычной дезинсекционной практике и в бывшем СССР. В частности, для ограничения и предупреждения заболеваний весенне-летним клещевым энцефалитом, дустами, содержащими ДДТ, обрабатывали методом авиаопыления тысячи гектаров тайги в Западной и Восточной Сибири. Однако по причине высокой токсичности ДДТ-содержащих препаратов и их экологической опасности для людей, животных и других представителей биомира они были запрещены во всем мире.

В связи с вышеизложенным, в годы после II мировой войны, особенно начиная с 80-х годов XX века, специалисты гражданских и военных научно-исследовательских учреждений (НИУ) СССР, а затем и России, продолжали поиск экологически безвредных, доступных и технологически рентабельных противопаразитарных соединений. Был найден новый инсектицид - бутадион 20, объединена стратегия «термального» (дезинфекционного) и «безтермального» (химического) способа борьбы с паразитарными тифами. Она отражена в приказах Минздрава СССР от 5.03.1987 г. № 130 и от 26.11.1998 г. № 342. При сохранении дезинфекционного способа уничтожения паразитов, вводилась индивидуальная защита путем орального приема завшивленными, одновременно с термальной дезинсекцией или независимо от нее, нового инсектицида. Однако бутадион как препарат имеет существенные ограничения. Он эффективен против взрослых платяных вшей, не действует на их гниды и личинки, на головных и лобковых вшей и чесоточных клещей. Бутадион противопоказан детям и беременным женщинам, его эффективность против иксодовых клещей и комаров неизвестна.

Таким образом, сочетание применения «термального» способа борьбы с переносчиками и индивидуального назначения препарата с ограниченными потребительскими свойствами a priori не решает проблему гарантированной защиты людей от нападения клещей и других кровососов.

Действительно, по официальным данным учета за 50 лет (1956-2007 гг.) в стране ликвидирован возвратный и, практически, сыпной тифы7,16. Заболевания же другими трансмиссивными инфекциями клещевой природы (таежный клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз, риккетсиоз Центральной Азии, Крымская-Конго геморрагическая лихорадка, чесотка) сохраняются и даже возросли. Они по-прежнему поражают тысячи людей, в том числе и военнослужащих Российской Армии. С 1999 г. значительно активизировался природный очаг лихорадки Западного Нила в Южном федеральном округе России. Общая завшивленность населения страны снижается крайне медленно: показатель педикулеза в 1956 г. находился на уровне 0,4%, в 2006 г. - 0,19. В отдельных группах населения из числа дезадаптированных лиц (мигранты, вынужденные переселенцы, бомжи) по г. Москве, например, завшивленность удерживается на весьма опасном для трансмиссии паразитарных тифов уровне: 783-1051 случай на 100 тыс. населения в 2001-2003 гг.21. Показатели поражения населения чесоткой по г. Москве (201-237 случаев на 100 тыс. населения в 2001-2004 гг.) превышают аналогичные показатели по России21.

Очевидно, что кардинальное решение проблемы предупреждения трансмиссивных инфекций требует иных подходов. Для их обоснования назрела необходимость полной ревизии устоявшихся представлений относительно эпидемиологии данной группы инфекций по всем звеньям, составляющим процесс движения инфекции: переносчики, источник, пути передачи, восприимчивый контингент, пути (способы) защиты на основе иных, более доступных, безопасных и эффективных инсектоакарицидов расширенного спектра действия. Необходимо также пересмотреть общую концепцию предупреждения паразитарных инфекций. Именно по всем вышеперечисленным аспектам общей проблемы, особенно в отношении паразитарных тифов, в нескольких НИУ, МГУ им. М.В.Ломоносова, ВмедА им. С.М.Кирова и других учреждения страны проводился цикл исследований по частным аспектам этой общей проблемы. С 80-х годов ХХ века в них принимал участие и наш авторский коллектив.

В результате поисков и анализа обоснованы научно-организационные основы искоренения паразитарных тифов, включая чесотку, и нападения на человека кровососущих переносчиков. Специалисты научно-исследовательского института дезинфектологии Минздрава РФ (НИИД) и отечественных промышленных объединений на основе синтетических пиретроидов (перметрин, циперметрин) создали и выпускают серию препаратов многоцелевого назначения - «Медифокс», «Медифокс-Супер», «Медифокс-антиклещ», «Рефтамид-таежный», «Цифокс», «Актор» и другие. Их технология воспроизводима, рентабельна, препараты коммерчески доступны, экологически безопасны с достаточно длинным (до 14-45 сут.) остаточным действием22,23,24,25. Препараты универсальны, действуют на все виды переносчиков и их ювенильные формы24. Реализация наших исследований в отношении паразитарных тифов и чесотки в гражданском и военном здравоохранении, учреждениях пенитенциарной системы и на железнодорожном транспорте РФ, а затем и в ее Вооруженных силах, осуществлялась постепенно, с момента разрешения Минздравом РФ применения препарата «Медифокс» в противоэпидемической практике и включения данного и других препаратов этого класса в действующие нормативные документы (приказ правительства г. Москвы от 27.04.1999 г. № 199/62; директивное письмо Федерального Центра Госсанэпиднадзора от 24.03.03 г. № 23 ФЦ/1365. В Вооруженных силах РФ наши разработки реализованы после достаточно широких испытаний, в том числе и в условиях Чеченской республики2,22,23. Белье и обмундирование, обработанные препаратами данного класса, сохраняют свои противопаразитарные свойства после многократной стирки19, при носке военнослужащими не отмечено побочных явлений. Для нужд ВС России было импрегрировано более 400 тыс. комплектов нательного белья2.

Для практического испытания эффективности и безопасности новых средств борьбы с паразитами, а также последующего использования в повседневной практике, медицинской службой ВС России под нашим руководством была осуществлена оценка инсектоакарицидных свойств препаратов нового класса. В испытаниях приняло участие 120 тыс. военнослужащих, носивших нательное белье, обработанное средством «Медифокс-Супер». Эффективность обработки была отмечена в 100% случаев в первые-седьмые сутки; в 90% случаев эффективность сохранялась более 14 суток, что вполне удовлетворяет целевой задаче.

Высокие потребительские характеристики препаратов нового поколения и многообразие форм выпуска позволили восстановить практику предупреждения клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза путем распыления инсектицидов в природных очагах этих инфекций. При этом тактика применения данных акарицидов подверглась изменению: их применяют путем распыления «барьерно-кольцевым» (за 2-3 недели - вокруг мест пребывания людей в весеннее-летнее время) и «ленточным» (вдоль дорожек и троп для прогулок) методами в рекреационных зонах (детские оздоровительные учреждения, центры социальной защиты, санатории), пригородных парках и на кладбищах, расположенных на эндемичных территориях5,8. Подобная тактика коллективной защиты снижает заболеваемость клещевыми инфекциями на обрабатываемых территориях на 39,4-45 %26,27, что, однако, не обеспечивает эпидемиологическое благополучие воинских подразделений и группировок войск при их действиях в отрыве от постоянных мест дислокации.

Очевидно, что без создания системы эффективной индивидуальной защиты проблему предупреждения паразитарных инфекций не решить. В связи с этим перед научно-производственными объединениями, выпускающими новые инсектоакарициды, возникла задача организовать выпуск новых препаратов в индивидуальных упаковках. Она решена путем выпуска аэрозольных упаковок, содержащих наиболее эффективные инсектоакарициды - «Медифокс-антиклещ», «Рефтамид-таежный», «Пикник-антиклещ», «Торнадо-антиклещ», «Фумитокс-антиклещ» и др., - именно для индивидуальной защиты. Их первые испытания в природных биотопах в реальных условиях выявили 50-95 % защиту (в зависимости от содержания действующих средств после обработки одежды) от присасывания и наползания иксодовых клещей-переносчиков клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза25. Кроме барьерных обработок современные универсальные аккарицидные средства можно наносить на обмундирование. После соприкосновения с импрегнированной тканью у клеща быстро наступает паралич конечностей и они отпадают от одежды. Их среднее время нахождения на обработанной одежде не превышает 5 мин. Еще до отпадения с обмундирования они теряют способность к присасыванию. Это обеспечивает практически полностью защиту человека, входящего на эндемичную по клещевым инфекциям территорию в обмундировании, обработанном данными акарицидами28. Для внедрения в войсковую практику новых инсектоакарицидов предстоит выбрать наиболее эффективный и экономически рентабельный вариант препарата и упаковки.

Таким образом, от стратегии коллективной защиты путем уничтожения переносчиков трансмиссивных болезней в их природных биотопах или методом дезинфекции обмундирования и белья лиц, подвергающихся угрозе заражения паразитарными инфекциями, необходимо перейти к стратегии индивидуальной защиты каждого военнослужащего. Для тактического же осуществления противопаразитарных мероприятий, лиц из коллективов, подвергающихся угрозе заражения, их следует обеспечить современными инсектоакарицидами в упаковке (упаковках) для индивидуального применения. Последние должны быть у каждого военнослужащего в индивидуальном противобиологическом пакете (ИПБП) вместе с другими препаратами медико-профилактического назначения: для обеззараживания воды (неоаквасепт и аквасан), аптечкой АИ1, содержащей антибиотики, а также, вероятно, таблетки йодантипирина для экстренной самопрофилактики клещевых инфекций. Подобно оснащению для защиты от огневого и химического поражения (каска, ИПХП, бронежилет) и защиты от некоторых инфекций с аэрогенным и воднопищевым путем распространения каждый военнослужащий должен быть снабжен средствами защиты от нежелательных биологических воздействий, связанных с переносчиками трансмиссивных инфекций.

Примечания:

  1. Структура и основное содержание новой военной доктрины России. // Вестник АВН. 2006. № 4 (17). С. 3-4.

  2. Бражник Н.П., Волгин А.Р., Конышев И.С. Организация противоэпидемической защиты личного состава Вооруженных Сил в контртеррористической операции в Северо-Кавказском регионе Российской Федерации / А.А.Шапошников, отв.ред. Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней (вып. 4). М.: ВУНМЦ МЗ РФ. 2001. С.55-59.

  3. Ветлужских А.А., Казаков А.Н., Мандрик В.А. Из опыта проведения санитарно-эпидемиологического надзора в локальных войнах и миротворческих операциях последних десятилетий. / Тр. 1 съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ, СПб., 26-28 ноября 2002 г. // СПб. 2002. С. 141-144.

  4. Мельниченко П.И. Санитарно-эпидемиологический надзор в войсках при боевых действиях и вооруженных конфликтах. // Воен.-мед. журн. 1997. № 8. С. 13-18.

  5. Мельниченко П.И., Огарков П.И., Казаков А.Н., Кобылкин Д.В. Организация санитарно-эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в локальных войнах и вооруженных конфликтах. / Мат-лы науч. конф. «Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее», СПб., 15-16 ноября 2001 г. // СПб. 2001. С. 329-332.

  6. Пелешок С.А., Мельниченко П.И., Воробьев С.В., Фургал С.М. Особенности эпидемиологии Конго-крымской геморрагической лихорадки в Косово и опыт еe профилактики среди Российских миротворческих сил. / Тр. 1-го съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ, СПб., 26-28 ноября 2002 г. // СПб. 2002. С. 196-197.

  7. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке. М.: Медицина. 2003. 664 с.

  8. Смирнов Е.И. Война и военная медицина. (Мысли и воспоминания). М.: Медицина. 1976. - 462 с.

  9. Смирнов Е.И., Лебединский В.А., Гарин Н.С. Войны и эпидемии. М.: Медицина. 1988. 240 с.

  10. Oldfield III E.S., Wallace M.R., Hyams K.S. et al. // Endemic Infections Diseases of Middle East. // Rev. Infect. Dis. 1991. Vol. 13 (suppl.). P. 199-217.

  11. Казаков А.Н., Мандрик В.А. Соотношение боевых и небоевых санитарных потерь в войнах и конфликтах. / Тр. 1 съезда военных врачей медикопрофилактического профиля ВС РФ, СПб., 26-28 ноября 2002 г. // СПб. 2002. С. 145-146.

  12. Каминский Л.С., Новосельский С.А. Потери в прошлых войнах. М.: 1947.

  13. Чиж И.М. Вклад медицинской службы в победу в Великой Отечественной войне. // Воен. мед. журн. 1995. № 5. С. 4-9.

  14. Синопальников И.В. Санитарные потери советских войск во время войны в Афганистане. Сообщение третье: санитарные потери от инфекционных болезней. // Воен. мед. журн. 2000. № 9.

  15. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М.: 1955. Т. 32; разд. 1. С. 154-157. Разд. 2. С. 163-174; с.195-210.

  16. Лукин Е.П., Несвижский Ю.В. Риккетсиозы: современное состояние проблемы. // Вестник РАМН. 2003. № 1. С. 30-35.

  17. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М.: Медицина. 1949. Т. 26. С. 141-200.

  18. Дробинский И.Р. Очерки по эпидемиологии крымской геморрагической лихорадки (острого инфекционного капилляротоксикоза). // Журн. микробиол. 1948. № 5. С. 30-36.

  19. Sholdt L., Rogers E.J., Gerberg E.J., Schreck C.E. Effectiveness of Permethrintreated military uniform fabric against Human body lice. // Mil. Med. 1989. Vol. 154. № 9. P. 90-93.

  20. Мосинг Г.С. Уничтожение платяных вшей путем приема нетоксичных для человека препаратов, оказывающих губительное действие на насекомых при кровососании. // Мед. паразитол. 1960. № 4. С. 155-161.

  21. Филатов Н.Н., Шаханина И.Л. Инфекционные болезни в Москве: надзор и экономическая значимость. М.: Санэпидмедиа. 2003. 208 с.

  22. Документы по профилактическому применению в медицине инсектоакарицидного средства «Медифокс» и «Медифокс-Супер». М.: 2003. 18 с.

  23. Инструкция по применению инсектоакарицидного средства «Медифокс-Супер» для обработки и импрегнации нательного и постельного белья, а также обмундирования военнослужащих МО РФ. Согласовано с Главным сан. врачом МО РФ 11.01.2005 г. Авторы: Рославцева С.А., Олифер В.В., Лубошникова В.М.

  24. Лопатина Ю.В., Олифер В.В. Лечение и профилактика педикулеза. // РЭТ-инфо. 2007. № 1. С. 23-30.

  25. Шашина Н.И., Германт О.М. О неспецифической профилактике клещевого энцефалита и других клещевых инфекций. // РЭТ-инфо. 2005. № 2 (54). С. 30-33.

  26. Девятов М.Ю., Фельдблюм И.В., Горбань Л.Я. Значение акарицидных обработок в профилактике клещевого энцефалита. // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2006. № 1. С. 32-36.

  27. Огурцов А.А., Казанцева Г.А., Левков П.А. и др. Эффективность борьбы с иксодовыми клещами-переносчиками возбудителей природно-очаговых инфекций на юге Тюменской области. // Мед. паразитол. 2005. № 3. С. 15-19.

  28. Мельниченко П.И., Рожков С.Д., Торопов Д.Е., Мосягин В.Д., Вязовиченко Ю.Е. Современные направления неспецифической профилактики природноочаговых трансмиссивных инфекций. // Вестник Рос. ВМедА, 2006, № 1 (15). Приложение. - С. 207-208.


Для комментирования необходимо зарегистрироваться на сайте

  • <a href="http://www.instaforex.com/ru/?x=NKX" data-mce-href="http://www.instaforex.com/ru/?x=NKX">InstaForex</a>
  • share4you сервис для новичков и профессионалов
  • Animation
  • На развитие сайта

    нам необходимо оплачивать отдельные сервера для хранения такого объема информации